Description

Ce poste offre un équilibre entre travail en équipe autour de projets de santé territoriaux et accompagnement individualisé des patients. Vous intervenez sous la responsabilité directe de la Coordinatrice de la CPTS. Au quotidien, vous serez amené(e) à collaborer avec de nombreux professionnels (professionnels de santé libéraux et structures partenaires) pour améliorer les parcours de soins et développer des actions de coordination sur le territoire. En parallèle, vous garderez un lien direct avec les patients en réalisant des entretiens, bilans de santé, suivis personnalisés et accompagnements dans leur parcours de soins (personnes âgées, diabète, santé mentale, TND), notamment pour faciliter l'accès à un médecin traitant ou intégrer des programmes de prévention comme ICOPE.

Mission 1 : Gestion de la liste de patients sans médecin traitant et lien ville hôpital
En lien avec la Coordinatrice et l'Assistante Administrative de la CPTS, l'infirmier de coordination assurera :
- La prise de contact avec les patients inscrits sur la liste d'attente territoriale « patients sans médecin traitant », la mise à jour des dossiers et le suivi des relances patients et médecins,
- La mise en relation des patients avec les médecins du territoire et la participation à des réunions de coordination pluriprofessionnelles (RCP) selon les besoins,
- La réalisation d'entretiens et de bilans anamnèse afin de faciliter la recherche de médecin traitant,
- La mise en place et le déploiement d'outils et de protocoles spécifiques pour fluidifier le parcours patient entre la ville et l'hôpital,
- La transmission des indicateurs de suivi de la mission.

Mission 2 : Déploiement et animation territoriale du programme ICOPE
En lien avec la chargée de mission parcours et prévention, et selon les besoins de chaque parcours, il ou elle :
- Participera aux actions d'information, de coordination et de formations proposés par le gérontopôle de Toulouse au nom de la CPTS,
- Accompagnera les professionnels du territoire de la CPTS Quercy Garonne : informations, formations, présentation du programme Icope, tutorat individuel lors des différentes étapes du programme selon besoins des professionnels de santé, .
- Animera une équipe territoriale Icope,
- Assurera le lien entre le programme Icope et les différents parcours de la CPTS,
- Réalisera le suivi des indicateurs d'évaluation du programme.

Mission 3 : Appui au déploiement des parcours coordonnés pluriprofessionnels
En lien avec la chargée de mission parcours et prévention, et selon les besoins de chaque parcours, il ou elle :
- Assurera la prise de contact et le suivi des patients inclus dans les différents parcours de santé de la CPTS,
- Réalisera des entretiens d'inclusion (évaluations Icope, Bilan Risque de Chute, Dénutrition.) aux parcours selon les besoins et les modalités des différents parcours.

- Déplacements sur le département (remboursement des frais kilométriques)
- Permis B et véhicule personnel indispensables
- Disponibilité ponctuelle en soirée

DE IDE ou CESF SOUHAITE . Un DU Diplôme Universitaire (DU) ou Inter-Universitaire (DIU) serait un + (ex : Coordination de parcours ; Gérontologie ou Évaluation de la fragilité des personnes âgées ; Éducation Thérapeutique du Patient (ETP) ; Santé Publique ou Santé Communautaire ; Pratiques de soins de premier recours)

Les « savoir-faire » :
- Expertise clinique pour la réalisation des bilans de santé ou de prévention.
- Capacité d'analyse des parcours de soins
- Maîtrise des outils numériques de coordination et du programme ICOPE
- Compétences rédactionnelles
- Animation de groupe de professionnels

Les « savoir-être » :
- Excellentes qualités relationnelles (contact direct avec les patients et les professionnels de santé)
- Autonomie, sens de l'organisation et esprit d'équipe.

Prise de poste 1er septembre 2026